(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
An: GLOGNER GmbH Fahrenberg 11, 22885 Barsbüttel, Fax: 040 67051550, Telefon: 040 67051585
Hiermit widerrufe/n ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Bestellt am (*)/erhalten am (*)
Name des/der Verbraucher/s
Anschrift des/der Verbraucher/s
Unterschrift des/der Verbraucher/s (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum
(*) Unzutreffendes Streichen